Une erreur n’est pas une fin en soi
L’objectif n’est pas de blâmer,L’objectif est d’éviter la répétition
Une erreur se produit
La cause profonde est examinée
L’analyse est consignée
Une méthode de prévention est conçue
Le processus ou la formation est amélioré
Nous ne nous contentons pas de résoudre le problème ; nous améliorons le système qui le sous-tend
Tirer des leçons de l’échec
Corriger la trajectoire
Renforcer la résilience systémique
L’ÉCHEC DOIT ENTRER DANS LE SYSTÈME
AJUSTER LA TRAJECTOIRE LORSQUE QUELQUE CHOSE NE RÉPOND PAS À LA NORME
UN BON SYSTÈME NE DOIT PAS DÉPENDRE D’UNE SEULE PERSONNE OU D’UNE SEULE OPTION
Comprendre ce qui n’a pas fonctionné
Identifier l’hypothèse erronée
Examiner l’étape défaillante
Définir ce qui doit changer la prochaine fois
Clarifier les attentes
Fournir orientation et opportunité
Améliorer la méthode ou l’adéquation au poste
Réaffecter, remplacer ou repenser si nécessaire
Décomposer le travail complexe en parties claires
Documenter les connaissances essentielles
Rendre le travail enseignable et transférable
Maintenir des options de secours et la continuité
Les personnes clés ne se contentent pas d'accomplir le travail. Elles font progresser le système.
